Cakupan Medis
Unsur dasar asuransi kompensasi pekerja adalah jaminan medis.
Cakupan ini berlaku untuk semua biaya medis . Ini termasuk biaya yang dikenakan untuk kunjungan dokter, perawatan di rumah sakit, perawatan, pengobatan, tes diagnostik medis, terapi fisik, dan peralatan medis yang tahan lama (seperti kruk dan kursi roda). Cakupan medis biasanya tidak terbatas tanpa deductible atau copays. Manfaat diberikan sampai pekerja sepenuhnya pulih dari cedera. Di banyak negara bagian, penyedia layanan dibayar untuk layanan medis berdasarkan jadwal biaya. Daftar jadwal yang paling akan diberikan oleh penyedia untuk setiap jenis perawatan.
Managed Care
Sebagian besar negara memperbolehkan pemberi kerja atau pemberi kompensasi kompensasi pekerja mereka untuk memberikan manfaat di bawah rencana perawatan yang dikelola. Beberapa negara bagian mewajibkan perusahaan asuransi untuk menawarkan kepada pengusaha rencana tersebut. Paket perawatan yang dikelola sangat bervariasi, tetapi sebagian besar termasuk satu atau beberapa fitur berikut:
- Jaringan Penyedia Sekelompok dokter dan penyedia layanan kesehatan lain yang telah dikontrak dengan perusahaan asuransi atau pemberi kerja untuk memberikan layanan medis dengan harga diskon. Penyedia (atau seharusnya) terampil dalam kedokteran kerja.
- Manajemen Pemanfaatan Suatu proses yang dirancang untuk memastikan bahwa jenis perawatan medis yang diberikan kepada pekerja diperlukan, tepat dan hemat biaya. Banyak rencana yang menyertakan UR mengharuskan penyedia untuk mendapatkan persetujuan sebelum melakukan prosedur medis tertentu.
- Manajer Benefit Farmasi Seorang administrator dari program obat resep yang tujuannya untuk mengendalikan biaya. Kontrak PBM dengan apotek dan produsen obat untuk memperoleh diskon.
- Manajemen Perawatan Medis Mengawasi perawatan untuk memastikan pekerja yang cedera menerima perawatan yang tepat sehingga mereka dapat kembali bekerja sesegera mungkin.
Beberapa negara bagian mengatur rencana perawatan yang dikelola, sementara yang lainnya tidak. Dimana peraturan berlaku, rencana yang digunakan oleh perusahaan asuransi atau pengusaha harus memenuhi persyaratan negara. Sebagai contoh, undang-undang negara bagian mungkin mengharuskan semua rencana perawatan terkelola termasuk pedoman perawatan, tinjauan pemanfaatan, dan manajemen perawatan.
Beberapa negara bagian mewajibkan pekerja yang cedera untuk mencari perawatan dari penyedia di dalam jaringan, jika majikan telah menerapkan rencana perawatan yang dikelola. Negara-negara lain mengizinkan pekerja untuk mencari perawatan dari penyedia di luar jaringan.
Cacat
Tunjangan cacat dimaksudkan untuk mengganti upah yang hilang oleh karyawan selama dia dinonaktifkan karena cedera yang berhubungan dengan pekerjaan. Pekerja hanya menerima sebagian dari upah yang hilang, bukan jumlah penuh.
Jenis Cacat
Cacat diklasifikasikan ke dalam empat kategori:
- Total Sementara Pekerja sepenuhnya dinonaktifkan oleh cedera dan tidak dapat bekerja sama sekali. Cacat itu berjangka pendek. Sebagai contoh, seorang pekerja melukai punggungnya dan tidak dapat melakukan pekerjaan apa pun selama enam minggu. Dia kembali ke tugas penuh setelah cacat enam minggu.
- Sementara Partial Pekerja hanya sebagian dinonaktifkan oleh cedera. Cacat itu berjangka pendek. Sebagai contoh, seorang pekerja mematahkan lengannya di tempat kerja. Pekerja dapat bekerja paruh waktu atau melakukan pekerjaan tingkat rendah sementara lengannya sembuh.
- Permanen Total Seorang pekerja tidak mampu, karena cedera, untuk mendapatkan penghasilan masa depan dengan melakukan jenis pekerjaan yang dia lakukan ketika cedera terjadi.
- Permanen Sebagian Kemampuan seorang pekerja untuk mendapatkan penghasilan sebagian terganggu karena cedera permanen, seperti kehilangan pendengaran.
Pembayaran Cacat
Jumlah pekerja yang menerima tunjangan cacat tergantung pada sifat kecacatannya. Kebanyakan kecacatan bersifat sementara. Cakupan kecacatan sementara umumnya tunduk pada periode tunggu (seringkali tujuh hari). Tidak ada manfaat yang diberikan kecuali kecacatan melampaui masa tunggu.
Pembayaran Total Sementara untuk cacat total sementara biasanya didasarkan pada persentase (seperti 66 2/3%) upah mingguan rata-rata pekerja (gaji pekerja sebelum cedera). Misalnya, seorang pekerja yang biasanya menghasilkan $ 1.000 per minggu dinonaktifkan selama dua bulan karena patah kaki. Dia menerima $ 667 setiap minggu selama periode delapan minggu.
Parsial Sementara Untuk kecacatan parsial sementara, seorang pekerja umumnya menerima bayarannya yang berkurang (untuk pekerjaan yang dapat dilakukannya) ditambah persentase perbedaan antara upah normal pekerja dan upahnya yang berkurang. Misalnya, seorang pekerja melukai kakinya. Dia tidak bisa melakukan pekerjaan yang biasanya, yang membutuhkan berdiri. Dia biasanya menghasilkan $ 1.000 per minggu. Dia melakukan pekerjaan administrasi selama dua bulan sementara kakinya sembuh. Pekerjaan itu hanya membayar $ 500 per minggu. Perbedaan antara bayaran normal dan gajinya saat ini adalah $ 500 per minggu. Selama dua bulan cacatnya, ia menghasilkan $ 500 ditambah $ 333 (66 2/3% dari $ 500) atau $ 833 per minggu.
Permanen Total Seorang pekerja dapat memenuhi syarat untuk cacat permanen jika dia tidak dapat bekerja karena cedera di tempat kerja yang tidak dapat disembuhkan. Pekerja umumnya diminta untuk menyerahkan laporan dokter kepada firma asuransi majikan. Petugas klaim asuransi meninjau laporan dan memutuskan apakah pekerja berhak atas tunjangan. Cara di mana manfaat dihitung bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lain. Di beberapa negara bagian, seorang pekerja dapat menerima pembayaran untuk sisa hidupnya.
Permanen Partial Di beberapa negara, cacat parsial permanen dibagi menjadi dua kategori: jadwal dan non-jadwal. Jadwal cedera melibatkan bagian tubuh tertentu seperti jari, tangan atau mata. Seorang pekerja yang secara permanen melukai bagian tubuh yang tercantum dalam jadwal memenuhi syarat untuk sejumlah minggu pembayaran cacat. Sebagai contoh, seorang pekerja yang kehilangan jari dapat menerima, katakanlah 45 minggu pembayaran cacat (berdasarkan 66 2/3 dari upah rata-rata mingguannya).
Jika seorang karyawan mengalami cedera parsial permanen yang tidak tercantum dalam jadwal, maka tunjangan cacatnya dihitung menurut hukum negara bagian. Tergantung pada negara bagian, tunjangan mungkin didasarkan pada tingkat kerusakan pekerja, hilangnya kapasitas penghasilan, hilangnya upah, atau beberapa faktor lainnya.
Rehabilitasi
Sebagian besar negara menyediakan beberapa jenis rehabilitasi kejuruan untuk pekerja yang tidak dapat kembali ke pekerjaan sebelumnya karena cedera di tempat kerja. Beberapa juga menyediakan rehabilitasi psikologis jika seorang pekerja menderita cedera mental yang berhubungan dengan pekerjaan.
Kematian
Jika ada karyawan yang meninggal karena cedera yang berhubungan dengan pekerjaan, tunjangan kematian dibayarkan kepada pasangan pekerja, anak-anak kecil dan tanggungan lainnya. Biaya pemakaman juga ditanggung.